Вы здесь

Какое количество околоплодных вод нормально для плода?

пузыри и вода

Для каждой женщины беременность – это таинство, которое иногда омрачается различными показателями, выходящими за понятие «норма». Чаще всего это довольно размытое понятие, которое имеет значительный промежуток, но иногда бывает и так, что даже самое малое отклонение может свидетельствовать о проблемах в здоровье будущей мамы или ее малыша. Норма индекса амниотической жидкости также имеет размытые границы, но именно эти данные могут свидетельствовать о маловодии или многоводии.

Введите свои данные:

недель беременности Значение ИАЖ: мм

Что такое околоплодная жидкость, маловодие и многоводие

Как известно, малыш всю беременность матери находится в своеобразном мешке – околоплодном пузыре, который наполнен жидкостью – околоплодной или амниотической. На протяжении всей беременности плод находится в безопасности, так как жидкость и пузырь надежно его охраняют и защищают. Когда наступает время родов, околоплодный пузырь рвется, а у женщины «отходят воды» – это та самая амниотическая жидкость. Развитие ребенка в утробе матери идет скачкообразно: имеются периоды, когда он растет очень интенсивно, а есть недели, когда рост немного замедляется.

Околоплодная жидкость выполняет три основные функции:

  1. Защита от инфекции.
  2. Защита от внешних повреждений.
  3. Помощь в развитии двух важных систем: дыхательной и пищеварительной. 

Такое сложное для восприятия словосочетание, как индекс амниотической жидкости означает всего лишь количество околоплодных вод в настоящее время беременности. Если индекс заметно ниже нормального значения, то гинеколог ставит диагноз «маловодие», а если выше, то «многоводие».

Такое отклонение, как маловодие могут провоцировать как различные недуги женщины, так и какие-то отдельные патологии в развитии малыша. Причинами многоводия могут быть инфекционные болезни матери, резус-конфликт или аномалии плода. Независимо от поставленного диагноза, женщина должна наблюдаться у врача, проходить различные дополнительные исследования и обязательно пройти соответствующее рекомендованное лечение.

Норма показателя

Околоплодные воды являются первой средой обитания малыша, поэтому для нормального развития вашего ребенка важны как количество, так и их состав. Именно оптимальное количество околоплодных вод свидетельствует о том, что плод развивается согласно нормам, нет угрозы для его жизни.

Для того, чтобы выяснить объем амниотических вод, женщине необходимо пройти ультразвуковое исследование. Для каждого срока беременности существует свой собственный индекс, согласно которому врач смотрит, как протекает беременность. Точно так же, как меняется состав околоплодных вод буквально с каждой неделей, так меняется и их количество. Кроме среднего показателя есть довольно большая разница возможных колебаний данного индекса. Обратите внимание, что возможные колебания очень велики, поэтому, если ваш показатель далек от нормы, это вовсе не означает, что надо переживать и нервничать. 

Таблица
Неделя беременности

Средний показатель

нормы, мм

Возможные колебания, мм
16 недель 121 73-201
17 127 77-211
18 133 80-220
19 137 83-225
20 141 86-230
21 143 88-233
22 145 89-235
23 146 90-237
24 147 90-238
25 147 89-240
26 147 89-242
27 156 85-245
28 146 86-249
29 145 84-254
30 145 82-258
31 144 79-263
32 144 77-269
33 143 74-274
34 142 72-278
35 140 70-279
36 138 68-279
37 135 66-275
38 132 65-269
39 127 64-255
40 123 63-240
41 116 63-216
42 недели 110 63-192

Почему количество околоплодных вод то увеличивается, то сокращается буквально с каждым днем? Это связано с тем, что ребенок растет, он начинает глотать жидкость, а потом выводить ее из своего организма – то есть, мочиться. Но, не стоит переживать о состоянии крохи –околоплодная жидкость обновляется каждые три часа, а полностью меняется каждые трое суток.

Комментарии

Аватар пользователя Наташа Н.
Здравствуйте. На узи в 32 (29янв.) недели поставили диагноз маловодие. Индекс 5см. Судя по таблице это критическое значение. Но развитие малышки в норме, рост и вес соответствуют неделе.40см.,1760г. В консультации прописали пить таблетки и витаммны. Сдавать анализы и наблюдаться. Я делала внеплановое узи 13 янв. (было подозрение на плохое развитие плода из за небольшой высоты матки) но узи показало все в норме.Сама я некрупная, животик небольшой, видимо из за плацентации на задней стенке матки. Может ли такой низкий показатель иаж быть особенностью моего организма? Хожу в бассейн на аквааэробику, врачи не запретили. Хочу узнать ваше мнение, стоит ли бить тревогу.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Наташа,здравствуйте. Вас верно ведут. Основное - это наблюдение, чтоб не пропустить ухудшения. Количество вод обусловлено не столько вашими особенностями, сколько состоянием почек малышки (она писает и продуцирует о/воды) и продукцией вод амнионом. Почему же маловодие и требует наблюдения за крохой (снижение диуреза - первый признак, что в организме что-то не так) и фето-плацентарного комплекса (может, в плаценте проблемы). Но лекарств для лечения этого состояния нет, его причин может быть множество. Не волнуйтесь, я не хочу пугать вас, но врачи всегда должны думать о худшем, чтоб все было хорошо. А то вы придумаете, что это норма и не будете наблюдаться, как следует. Всего хорошего.
Аватар пользователя Наиля
Здравствуйте. Была на УЗИ. При моем сроке 23-24 недель ставят многоводье . ИАЖ 256. До этого на сроке 20 недель ИАЖ был 216. Анализы ИППП нормальные, те отрицательные. Мазок на флору спокойный. Тем не менее назначили внутри мышечно Бактамед и свечи Клион Д. А сейчас увеличился индекс на 40 единиц. Назначают новый антибиотик. Ровамицин, а он поможет??? Что делать ?? Индекс получается что растет
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Наиля, здравствуйте. Многоводие - это симптом, в значительном количестве случаев, симптом инфекции. Ровамицин часто эффективен. Лечиться нужно, потому что при возрастании количества вод вскрывается, не выдержав давления, плодный пузырь. И инфекция заставляет организм вырабатывать простагландины, медиаторы воспаления, и начинаются преждевременные роды. Внутриутробные инфекции лечатся во время беременности тяжело, очень сложно, но у нас выхода нет, нужно пробовать. Удачи. Индометацин может немножко помочь, посоветуйтесь с лечащим врачом.
Аватар пользователя ольга zn
Здравствуйте,была на узи поставили многоводие(275мм). Срок по мес. 32н3д по узи 33н3д вес ребенка 2150г. В остальном по узи отклонений нет. До узи мазок был не очень хороший выписали свечи тержинан. Легкий отек передней брюшной стенки. Чем это может грозить малышу и мне?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Ольга, это может быть признаком инфекции. Диагностировать очень сложно во время беременности - какая именно. Лечение крайне затруднено, эффект скромный. Наблюдаться, возможно, курс а/б... Грозить может преждевременными родами, инфекцией у малыша после родов, нарушениями в родовой деятельности, послеродовым кровотечением... Не обязательно это будет, поймите, но риск выше. Т.е. идя на такие роды, доктор насторожен к появлению определенных осложнений. Врачи бояться самого худшего, это позволяет получать хорошие исходы. Не бойтесь, любая женщина рискует с наступлением беременности, так мы устроены. Но вера, что все будет хорошо, и разумная осторожность, позволяют испытать счастье материнства. Удачи.
Аватар пользователя Светик2015
Здравствуйте очень интересует ваше мнение. Беременность 32-33 недели, все показатели КГТ, Доплер в норме,кровоток в номре, анализы хорошие, вес малышки 2 кг, толщина плаценты 27, степень зрелости 0,I. Но ИАЖ 102 и написали маловодие. Прописали Актовегин и Вобензин.Иногда побаливает низ живота, особенно ночью ребенок сильно толкается. Как считаете не вредны ли эти препараты, правильно ли написали про маловодие. Может быть дадите консультации как себя вести дальше. Заранее огромное спасибо.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Светик, здравствуйте, наблюдаться, контролировать КТГ, доплер. У вас не абсолютное маловодие, можно написать - тенденция к маловодию, среднее для вашего срока - 143 мм, границы нормы - 86 мм - 242 мм. Но это не значит, что при 87 мм - все хорошо, а при 85 мм - маловодие. При вашем ИАЖ может быть все благополучно но и, возможно, есть проблемы. Выяснить это можно только наблюдая за вами. Поэтому я соглашусь с диагнозом, лучше быть настороженным, чем пропустить. Маловодие - симптом различных патологических процессов. Лечения этого состояния не существует. Только наблюдение.
Аватар пользователя Елена К.С.
Здравствуйте! На 20-ой неделе УЗИ показывает маловодье (ИАЖ-6,7), размеры плода соответствуют 19-20 нед. Еще напугали кровотоком: ИР в артер.пуповины -0,71, ИР в лев. мат. артерии -0,84, ИР вправ.мат. артерии -0,61. И гипоплазия носа 3,3 мм. Доктор посоветовала кислород и актовегин 200 мг 1*3р.д. Чем грозят такие показатели? Нужны ли дополнительные анализы и наблюдения? Прием у врача только через месяц.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Елена, срок еще маленький. Нужно носить и ждать до 28 - 30 нед. Контроль через месяц. Лечения не существует. Если нарастает маловодие и усугубляется кровоток после 30 нед, то в критической ситуации маму родоразрешают и малыша стараются лечить после рождения. Внутриутробно лекарства не доходят до малыша. Сейчас зачем контроль? Если зафиксируем критические нарушения - в 21 нед детки нежизнеспособны. Поэтому - контроль к 28 - 30 нед.
Аватар пользователя Юлия З.
Здравствуйте! На узи в 25 недель уровень вод 146, чнрез две недели на узи уровень 116. Все в пределах ноосы. Но почнму такой скачек вод?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Юля, здравствуйте. Причину мы не узнаем. Можем предположить, но достоверно знать не будем. Это может быть инфекция, влияние маминых болезней (если они, конечно, есть - повышение-понижение АД, диабет...), а иногда - идеопатическое(не выясненное) снижение о/вод. Раз мы не знаем причину, мы не знаем лечение. Поэтому нужно смотреть, как ситуация будет развиваться - количество вод, доплер, масса ребенка (скорее, размер), с 30 нед - КТГ, БПП. Если малыш будет компенсирован, вы будете носить и носить беременность. Если выявится декомпенсация, дистресс, то после 30 нед могут предложить родоразрешение для спасения крохи. Зачем вы делали УЗИ с интервалом 2 нед? Какая причина? Что было не так в 25 нед, что вас направили в 27 нед на УЗИ?
Аватар пользователя Юлия З.
В 25 недель делали биометрию шейки. И заодно воды померили. В 27 доплерометрию. По ней все хорошо. Малыш в норме, на неделю опережает акушерский срок. Вес ребенка в 27 недель 1180 гр. Спасибо за ответ!
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Понятно. Растите здоровенькими.
Аватар пользователя ju.kristi
Здравствуйте, подскажите пожалуйста, на сроке 21 неделя ИАЖ 197, делали повторное узи на сроке 23 недели, индекс 198. Врач поставила многоводие, сдала анализы на инфекции - нашли только уреаплазму 10в3,мазок на флору хороший, мне назначили вильпрофен 1 т. 3 раза в день, 10 дней.Гинеколог говорит что многоводие не из-за уреаплазмы, но на всякий случай лучше пролечить, стоит ли пить антибиотики в такой ситуации?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Здравствуйте. Не бойтесь антибиотиков, малыш уже сформировался, дальше только растет. А/б вред не сделают. А многоводие - противная штука, может способствовать преждевременному разрыву плодного пузыря, преждевременным родам... Нужно попробовать провести курс а/б, возможно, многоводие уменьшится.
Аватар пользователя Мельникова Марина
Здравствуйте. Срок 32 недели и 3 дня, была на УЗИ - ИАЖ 125, ЧЛС +/9. Что это все значит? Заранее Вам благодарна!
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Марина, здравствуйте. Вод приемлемое количество, хоть немножко и ниже среднего. ЧЛС - чашечно-лоханочная система расширена до 9 мм, не очень сильно, но нужно будет понаблюдать за почкой малыша в динамике: действительно ли есть затруднение оттока мочи в мочевой пузырь, нет ли заброса мочи из мочевого пузыря вверх.. Это будет видно в дальнейшем. Пока не волнуйтесь.
Аватар пользователя Гость
У меня 34 неделя ставят диагназ умеренно выроженное многоводия при АЖ 76мм. Это правильный диагнез?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Здравствуйте. Можно написать умеренно выраженное многоводие, можно - тенденцию к многоводию. Суть от этого не меняется, вод - больше среднего. И лучше заострить на этом внимание врача женской консультации. Врач УЗИ верно поступил.
Аватар пользователя Гость
А это страшно или нет, а то меня врач сказала только диеты придерживатся, и не каких направлений на сдачу анализов не дала.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Что вы понимаете под страшно или нет? Многоводие развивается по каким-то причинам. Иногда это инфекция, которую во время беременности очень трудно выявить, крайне сложно. Иногда иммунологичекий конфликт, сахарный диабет... неясная причина... Многоводие бывает острое, выраженное, а бывает умеренное... Нужно смотреть, как далее будет себя вести малыш, плацента, воды. Сейчас, действительно, радикально ничего изменить нельзя. Не волнуйтесь пока что, носите ляльку, гуляйте, отдыхайте, спите. Удачи вам.
Аватар пользователя Татка0511
Здравствуйте! Срок по месячным 32 недели 2 дня, по узи - 30 недель 5 дней. На узи индекс околоплодных вод 267, указали наличие мелкодисперсной взвеси и расширения МВП плаценты, вес малышки - 2055 г. Являются ли данные показатели признаками многоводия? Заранее спасибо!
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Татка, добрый день. Да, это многоводие.
Аватар пользователя Татка0511
Спасибо за ответ! Можно ли сказать, что оно вызвано крупным плодом (малышка же весит больше нормы)? Просто врач назначает антибиотики, а я сомневаюсь целесообразно ли их пить.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Целесообразно пить а/б. Воды вырабатываются амнионом и + плод мочится. Посмотрите пример. Каким бы крупным взрослый человек не был - 150 см или 190 см, но норма мочи в сутки ок. 1 - 1,5 литров, 2,5 л - это уже патология. Так и внутриутробно - откуда-то вод много берется. Воды обновляются каждые 3 часа, это непрерывный процесс. Плод редко может быть причиной. Чаще "виноват" амнион с инфекцией. У вас на УЗИ есть изменения - расширение МВП и проч. Нужно попробовать пролечить. Не 100 % поможет, но шанс есть и его нужно использовать.
Аватар пользователя Анастасия Басс Орск
Здравствуйте. Нам полных 31 неделя,иаж в понедельник было 260,а в пятницу 360. Предыдущие роды были кесаревым из за отслойки плаценты,причиной чего,как предположили тогда врачи роддома-многоводие. Рубцу на матке всего 2 года. Лежу в роддоме,врач сказала посмотрим до понедельника.Переодический тонус при вставании с пастели и ходьбе. Мне очень страшно,боюсь двигаться. Малыш то затихнет почти на сутки(на ктк сердцебиение в норме,а шевелений нет или очень вялые) то буйствует так - будто ему плохо или чтото мешает или чегото не хватает. Ктг делают каждые 4 часа,но на выходных лечащего врача нет,с понедельника она уйдет в отпуск. Дежурные каждый день разные,историю болезни пролистывают на скорую руку и говорят - лечение получаешь? Лежи! Колят антибиотик в мышцу,капают магнезию,ректально виферон и индометацин,мочегонные таблетки. Если за неделю результат так ухудшился,чего ждать до понедельника? Очень боюсь за малыша!(((
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Анастасия, здравствуйте. КТГ - каждые 4 часа, правильно, чтоб не пропустить ухудшения. А/б - верно, индометацин - хорошо, уменьшает продукцию вод. А вот мочегонные лишние, они не показаны совершенно. Мочитесь не только вы, но и ребенок и вод становится больше. Магнезия - чтоб уменьшить тонус, ладно, хотя сейчас ее применяют только как профилактика судорог при преэклампсии, т.е. повышении АД. И, учитывая, что она, согласно данным доказательной медицины, ухудшает перинатальные исходы, ее не назначают с целью снятия тонуса. Обычно вместо неё идет гинипрал. Профилактику РДС провели (чтоб выработался у малыша сурфактант, вещество, которое выстилает альвеолы легких, не давая им спадаться после первого выдоха)? Дексаметазон по 6 мг 2 раза в сут всего 4 инъекции? Чтоб родоразрешать вас досрочно, дексаметазон нужно обязательно сделать, вам ещё нет 34 нед. Поговорите с дежурным врачом, он созванивается регулярно с ургентным доктором, зав. отделения, что вы плохо слышите шевеления, чувствуете себя хуже, вам сказали, что могут родоразрешать в понедельник или далее, а дексаметазон забыли назначить... Анастасия, я обычно таких рекомендаций в интернете не даю, стараюсь минимально комментировать объем лечения, но в роддоме мы многократно проходили с такими пациентами, как вы. Я знаю, как это все проблематично. Удачи вам, моя хорошая.
Аватар пользователя Любовь 33 года
Здравствуйте. Мне 33года, 3 беременность, будут 2 роды, резус-фактор отрицательный, у папы положительный, но антитела не обнаружены. Все анализы хорошие, до последнего узи врач говорила, что образцовая беременность. Срок 33 недели, по узи БПР 89,6 ММ, ОГ 309,5 мм, ИАЖ 56 мм, остальные показатели соответствуют сроку, ставят маловодие, но не пишут какое умеренное или выраженное.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Здравствуйте, Любовь. Да, действительно, маловодие есть. Нужно наблюдаться обязательно. КТГ, доплер, БПП. Плацентарный лактоген и эстриол.
Аватар пользователя Елена Наг.
Поставили маловодие на 26 неделе ИАЖ 8.5. Сдала анализы на инфекции, чисто у ребенка на сердце яркое пятнышко, доплер тоже показал пятнышко.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Елена, вод маловато, но пока не критично. Наблюдаться, больше ничего не придумаем. К 30 нед повторить УЗИ, доплер, оценить количество вод, массу ребенка. Сердце - оценить действительно сможем только после рождения малыша. ЭХОКГ новорожденного, в настоящий момент даже не думайте о фокусе.
Аватар пользователя Ирина
скажите пожалуйста, на 27 неделе написали ИНД 15,3 но ничего не объяснили хорошо или плохо?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Ирина, предположу, что не ИНД, а ИАЖ 15,3 см - это норма.
Аватар пользователя анастасия11
срок36нед,ставят маловодие 81мм,все остальное в норме,это опасно?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Анастасия, нужно наблюдаться. У вас один сиптом - маловодие. Либо амнион плохо вырабатывает амниотическую жидкость, либо малыш мало мочится. Кому-то из них не очень хорошо. Поэтому нужно тщательно контролировать КТГ, доплер, количество вод в динамике, чтоб не пропустить ухудшения. Врачи всегда насторожены: "Думаем о плохом, чтоб было все благополучно". Поэтому не пугайтесь, но нужно быть в поле зрения доктора.
Аватар пользователя Бану
Здр. Срок бер. по узи 32-33 нед. ИАЖ 27 см. Ставят многоводие. Все остальное в норме. Вес реб. где то 2200. Проконсультируйте пожалуйста.
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Бану, здравствуйте. Причину многоводия выявить точно в данный момент сложно. Возможно, инфекция, пробуем назначать курс ровамицина или др. а/б, зачастую получаем эффект. Учитываем - нет ли резус-конфликта, сахарного диабета ... Если причину не можем предположить, наблюдаем: КТГ, доплер, количество вод и масса плода в динамике, БПП при необходимости. Чтоб не пропустить, если ситуация будет усугубляться.
Аватар пользователя Виолетта
Добрый день! Срок 32-33 недели, иаж 6,7. Врач ставит маловодие, назначает дневной стационар и капельницы. Остальные показатели в норме. Подскажите насколько это меньше нормы????
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Виолетта, добрый вечер. Меньше нормы, не сомневайтесь. Вас нужно наблюдать. Снижение количества вод - это снижение диуреза ребенка и продукции вод амнионом. Когда взрослому человеку очень плохо (кровопотеря, инфекция, боль...) у него падает суточный диурез - количество мочи. И это показатель, что ситуация серьезная. Вот так же и с детками внутри мамы. Мы не знаем какое у крохи давление, анализ крови, но мы видим, что он не писает достаточно - есть маловодие. Поэтому слушайтесь доктора.
Аватар пользователя татьяна минск
Здравствуйте! Вчера была на УЗИ и очень расстроилась. 31,5 недель. Поставили маловодие иаж-38. Тазовое предложение. Толщина плаценты 32 мм.бар 83,ог303,ож253, дб57, вес 1560гр.суточная артерия правая 0,63,левая-0,49.поставили диагназ СЗРП 1 степени.нарушение ФПК 1а степени по правой МА.При таких показателях все так страшно, или это можно излечить?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Татьяна, здравствуйте. Беременность вы будете вынашивать. Состояние малыша нужно регулярно контролировать с помощью КТГ, доплерометрии 1 - 2 раза в нед. Помощь в оценке состояния плода может оказать уровень гормонов: плацентарного лактогена и эстриола. Вылечить, улучшить, исправить СЗРП, нарушение кровотока, маловодие нельзя никакими препаратами исправить. Ни актовегином, ни тивортином, ни курантилом, ни глюкозой... ничем. Только контроль, чтоб в случае возникновения критических нарушений состояния малыша экстренно маму родоразрешить. Такой подход к ведению вашей ситуации. Не паникуйте, не волнуйтесь, ситуация у вас типичная, известная, беременность почти 32 нед, при внимательном подходе все будет хорошо. Удачи вам.
Аватар пользователя валерия иванова
здравствуйте,была сегодня на узи, иаж 220 , срок 28 недель. Диагноз поставили многоводие. это опасно?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Здравствуйте, Валерия. Многоводие осложняет течение беременности. Может развиться в результате инфекции, иммунологического конфликта, сахарного диабета... При многоводии чаще развиваются преждевременное излитие о/вод, преждевременные роды, чаще встречаются внутриутробные инфекции у новорожденных.
Аватар пользователя Наташа,37 лет
1роды были 20лет назад,далее 2аборта,сейчас 12 нед бер-ность,сегодняшнее узи показало что вод очень мало,что можно принимать?и как быть
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Наташа, здравствуйте. Маленькая полость плодного яйца по сравнению с КТР (размерами плода)? Это может говорить о угрозе аборта. Посоветуйтесь с гинекологом женской консультации о приеме гестагенов (утрожестана, дуфастона), возможно, будет эффект (не 100%, конечно, но шансы есть).
Аватар пользователя валерия иванова
здравствуйте, была вчера на узи,иаж 220. срок 28 недель, поставили многоводие.это страшно?
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Валерия, здравствуйте. Вод, конечно, многовато. Причиной может быть инфекция, обычно пробуют назначит ровамицин, еще индометацин для снижения продукции вод. Порой удается получить неплохой эффект. Некоторые "продвинутые" клиники пытаются удалить часть вод путем амниоцентеза, но эффект этой процедуры спорный, т.к. воды обновляются каждые 3 часа, быстро многоводие возвращается. Иногда причиной является сахарный диабет, резус-конфликт... Многоводие может привести к преждевременным родам, преждевременному разрыву плодного пузыря. И сама инфекция (причина) бывает дает врожденные пневмонии и прочее.
Аватар пользователя ирина владимировна
здравствуйте, была вчера на узи,иаж 21,6 срок 33 недели поставили многоводие
Аватар пользователя Ольга Казимировна
Ирина, здравствуйте. Можно сказать - тенденция к многоводию, возможна формулировка - умеренное многоводие... Пока ничего критического, удачи.

Страницы

Добавить комментарий

Вы можете оставить комментарий или задать свой вопрос по статье нашим врачам